Efecto de un programa psicoterapéutico según el modelo trec en pacientes deprimidos con ideación suicida

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El presente trabajo tiene por finalidad estudiar los efectos de un Programa de Psicoterapia Racional Emotiva Conductual en adultos diagnosticados con Depresión. Este estudio contó con la participación de 12 pacientes de nuestro Centro Psicológico, seleccionados mediante muestreo de casos- tipo, a los que se les administró Cuestionarios de Depresión y de Ideación Suicida, previo a la aplicación del Programa. Dicho Tratamiento Grupal abarcó un total de 30 sesiones y estuvo fundamentado en el modelo ABC propuesto por Ellis. Los resultados obtenidos en las pruebas post-test indicaron disminución del nivel de depresión, así como de la intensidad de la ideación suicida en los pacientes. Estos resultados refuerzan la teoría señalada por los terapeutas cognitivos, que los problemas emocionales son una manifestación de los pensamientos disfuncionales de las personas.

La depresión es un trastorno muy frecuente, que va en progresivo aumento el cual genera una incapacidad importante en las personas que sufren de ella. Es así que la Organización Mundial de la Salud (OMS) señala que la depresión se convertirá en el año 2020 en la segunda causa de incapacidad en el mundo, detrás de las enfermedades isquémicas. Por ello, desde distintos escenarios de la salud se está potenciando la investigación para encontrar nuevas formas de prevenir y tratar este trastorno. A lo largo de la historia han surgido numerosas maneras de clasificar a la depresión, así como diversos tipos de terapias. No obstante, la intervención sobre la depresión comienza a ser psicoterapéuticamente más eficaz a raíz del desarrollo de los modelos cognitivo conductuales, cuyo ámbito de aplicación amplio y de mayor flexibilidad, abarca al individuo, la familia y el grupo; extendiéndose a la sociedad (Lopez y cols, 1994). Uno de los enfoques cognitivos-conductuales sobre la depresión fue el propuesto por Rehm (1977), a la que se denomina “Teoría del Autocontrol de la Depresión”, donde el autor nos señala que la depresión es una fuente de reforzamiento externa que interactúa con un déficit en el repertorio de conductas de autocontrol: auto observación, autoevaluación y auto reforzamiento.

Así mismo, Lewinsohn y sus colaboradores (1979), en su “Teoría de la Auto focalización” postulan que los factores ambientales son los responsables primarios de la depresión, aunque existen factores cognitivos que median los efectos del ambiente. En particular, la principal variable mediadora sería un aumento de la autoconciencia (aumento transitorio y situacional en la auto focalización o cantidad de atención que una persona dirige hacia sí mismo en lugar de hacia el ambiente), aumento que sería resultado de los esfuerzos infructuosos del individuo de enfrentarse y resolver los acontecimientos estresantes que le ocurren. Según Lewinsohn y colaboradores, la cadena de acontecimientos que conduce a la aparición de un episodio depresivo empieza con la aparición de un suceso antecedente (A), el cual se define empíricamente como cualquier suceso que incrementa la probabilidad de ocurrencia de una futura depresión. Tales sucesos se les conocen como “estresores”. Beck (1967 y 1979) considera a la depresión como un problema cognitivo, más no un problema emocional. Afirma que el problema de la persona depresiva es el modo en cómo interpreta la realidad. Señala que el contenido de los esquemas depresógenos está constituido por la “tríada cognitiva”, que son la visión negativa de sí mismo, del mundo y del futuro. Señala que el pensamiento del depresivo está constituido por una serie de distorsiones, entre las que se encuentran:

Generalización excesiva.- la persona considera que por el hecho de haberle ocurrido algo negativo, siempre le va a salir todo mal. Se suelen decir frases como “Siempre me sale todo mal”, “Nunca haré nada bien”. “Como siempre yo”
Pensamiento dicotómico.- Ven al mundo de manera muy polarizada. Si algo no es perfecto, está mal. Al no conseguir la perfección, se genera en la persona un malestar emocional.
Interferencia arbitraria.- Interpretar las cosas de forma negativa, sin datos que fundamenten las conclusiones.
Magnificación- minimización.- Exagerar la importancia de las situaciones o los hechos, o por el contrario, reducirlas hasta que parezcan diminutas, Ej. : pueden minimizar sus cualidades y exagerar sus defectos.
Abstracción selectiva.- Un detalle negativo nubla los demás aspectos de la realidad de la persona.
Personalización.- Atribuirse toda la responsabilidad de los sucesos que tienen consecuencias negativas para los demás, sin base para ello. Esto genera culpa en la persona.

Estos sesgos sistemáticos de procesamiento de información, junto con la tríada cognitiva son los que llevan al sujeto a sufrir la depresión.

La Psicoterapia Racional Emotiva Conductual (TREC) propuesta por Albert Ellis percibe los síntomas y signos de la depresión como consecuencias de la activación de patrones cognitivos negativos.

Ellis señala que, “incluso cuando una persona es propensa a experimentar depresión, el aspecto bioquímico la lleva con mayor propensión a tener el tipo de pensamiento negativo e irracional propio de la depresión y a experimentar las consecuencias del mismo en su estado de ánimo y conducta.”

Los síntomas motivacionales como la falta de iniciativa y pensamientos de evitación son también un efecto del pesimismo y desesperanza. Es así que el suicidio es concebido como la expresión de evitación de circunstancias que la persona concibe como insolubles o intolerables.



La TREC propone el modelo ABC de la Depresión

EL COMPONENTE A se refiere a los antecedentes o situaciones desafortunadas que experimenta la persona, por ejemplo puede ser una pérdida significativa (trabajo, relación, salud, fallecimiento de alguien) o una experiencia de fracaso. No obstante, para que haya presencia de ánimo deprimido, a lo anterior debe sumarse la existencia de distorsiones cognitivas o inferencias frente a dichas situaciones.

Las principales distorsiones cognitivas son las siguientes:

a) Inferencia Arbitraria.- Sacar una conclusión sin contar con evidencia que la respalde, o incluso a pesar de evidencia contraria.
b) Abstracción Selectiva.- Juzgar toda la situación a partir de un detalle, sacándolo de contexto e ignorando otra información más saltante.
c) Sobregeneralización.- Sacar una conclusión a partir de un evento aislado y aplicar esta conclusión a situaciones relacionadas o no relacionadas.
d) Magnificación y Minimización.- Se exagera lo negativo y se resta importancia a lo positivo.
e) Personalización.- Relacionar los eventos externos a uno mismo, sin existir evidencia para plantear dicha conexión.
f) Pensamiento dicotómico o absolutista.- Tendencia a percibir cualquier situación en términos de dos categorías opuestas y extremas.

De esta manera se puede señalar que los pensamientos de una persona deprimida se caracterizan por ser globales, absolutistas, negativos, categoriales y críticos, así como se valen de atribuciones externas como medio para justificar su problema.

El COMPONENTE B de la Depresión contiene todas las creencias irracionales (principales y secundarias) que posee la persona y que se interrelacionan con los eventos antecedentes para producir ánimo deprimido.

En la depresión se manifiestan pensamientos demandantes: “No debería haber sucedido lo que pasó”, “Ya no podré vivir así”, “No soy una persona valiosa, soy débil, inútil”, “Todo lo malo me pasa a mí”, “Ya no podré reponerme de esto”.
Señalaremos las creencias irracionales principales y las secundarias:
a) Creencias Irracionales Principales
▪ Debo ser querido y/o conseguir la aprobación de las personas que me son significativas.
▪ Debo ser competente, adecuado, y lograr todo aquello que deseo y me propongo, de lo contrario significaría que no soy valioso.

b) Creencias Irracionales Secundarias
▪ Es horrible cuando las cosas no son como quisiera.
▪ Las cosas en esta vida no deberían ser tan difíciles ni desagradables.
▪ Mis sentimientos se deben a aquello que me ha sucedido, no hay mucho que pueda hacer por mi tristeza.
▪ Es más fácil evitar las dificultades o postergar las responsabilidades que la vida me pone.
▪ Necesito alguien en quien depender. No puedo dirigir mi propia vida.
▪ Algo que en el pasado fue muy fuerte para mí, continuará afectándome en el presente de forma muy intensa.
▪ Para ser una persona considerada, es inevitable sentirse mal por las desgracias de los otros.
▪ Debería haber una solución perfecta para los problemas, y es horrible no encontrarla.

El COMPONENTE C de la depresión hace referencia a las consecuencias de los antecedentes y de las creencias irracionales, es decir a los signos físicos y síntomas emocionales.
Entre los signos físicos se destacan los trastornos del sueño y la pérdida del apetito; y en los síntomas emocionales, la disminución de la atención y concentración, la pérdida de la confianza en sí mismo y sentimientos de inferioridad, ideas de culpa, perspectiva sombría del futuro y pensamientos o actos suicidas. (CIE 10, 1992).
En la depresión de nivel moderado o grave tienden a aparecer con mayor frecuencia las ideaciones suicidas. La ideación suicida puede definirse como el conjunto de pensamientos que expresan un deseo o intencionalidad de morir u otras vivencias psicológicas suicidas, tal como la fantasía o la prefiguración de la propia muerte. (MINSA, 1997).

Por su parte, Ellis (1999) considera que la ideación suicida es el resultado de un sistema de creencias irracionales, los cuales de mantenerse obstaculizan la posibilidad de enfrentar situaciones críticas, lo cual puede conducir al intento suicida. Algunos pensamientos de ideación suicida pueden verbalizarse en frases como: “Me gustaría quedarme dormido para siempre”, “Quisiera no haber nacido”, “No voy a aguantar mucho más”. “Soy una carga para todo el mundo”, etc. Muchos de estos pacientes consideran que su vida ya no tiene un propósito y que “no vale la pena seguir viviendo”.



Método

Sujetos
Los Ss fueron 12 pacientes de nuestro consultorio psicológico “Sentirse Bien Perú”, de Lima, 5 varones y 7 mujeres, que asistieron a consulta entre Julio y Agosto de 2011 y que no tenían más de dos sesiones en psicoterapia individual. Sus edades variaban entre 22 y 29 años. Todos eran de clase media, de nivel educativo superior, y no poseían experiencia previa en tratamientos psicológicos grupales, y en la mayoría de casos solo habían recibido tratamiento farmacológico, sin ninguna psicoterapia individual complementaria.

Variables
Depresión.- Inventario de Depresión de Beck
Ideación Suicida.- Escala de Ideación suicida de Beck

Instrumentos
▪ Inventario de Depresión de Beck (1979)
Creado por Beck y sus colaboradores, es un cuestionario auto administrado que consta de 21 ítems, y cuyo objetivo es determinar el nivel de depresión. Su contenido enfatiza más en el componente cognitivo de la depresión, ya que los síntomas de esta esfera representan en torno al 50% de la puntuación total del cuestionario, siendo los síntomas de tipo somático/vegetativo el segundo bloque de mayor peso; de los 21 ítems, 15 hacen referencia a síntomas psicológicos-cognitivos, y los 6 restantes a síntomas somáticos vegetativos. Cada ítem tiene una escala que varía entre 0 y 3 puntos. El rango de puntuación total de este inventario varía entre 0 y 63. Se considera que no existen signos ni síntomas de depresión, entre los 0 y 9 puntos; una depresión leve, entre los 10 y 18 puntos; depresión moderada, entre los 19-29 puntos; y una depresión grave, es la que puntúa superior a 30.
Esta prueba ha sido traducida al castellano por Vásquez y Sanz (1991). Muestra una buena consistencia interna, con un alfa de Crombach de 0.76-0.95. La confiablidad se encuentra alrededor de 0.8. Su validez En pacientes psiquiátricos se han encontrado valores entre 0.55 y 0.96 (media 0.72) y en sujetos no psiquiátricos entre 0.55 y 0.73 (media 0.6).
 Cuaderno de Trabajo para pacientes deprimidos “Sentirse Bien Perú” Libro con ejercicios para ser trabajados dentro de la terapia individual o grupal. Está basado en el modelo cognitivo propuesto por Ellis. Agrupa las áreas de: desesperanza, culpa y autocondena, ideación suicida, afronte a los problemas.

Diseño
Diseño experimental con dos mediciones: antes y después del tratamiento (pre test- post test).



Procedimiento



Discusión

En base a los resultados, podemos afirmar que existe una disminución del nivel de depresión en los participantes luego de haber sido concluido el tratamiento grupal, el cual se centró en trabajar las distorsiones cognitivas y los pensamientos irracionales que propician dicho trastorno. Esto refuerza los conceptos señalados por los terapeutas cognitivos, entre ellos Beck y Ellis, quienes manifiestan que la depresión más que un problema emocional, es un problema cognitivo y guarda bastante relación con la manera en que la persona interpreta la realidad. Si la depresión fuese un trastorno principalmente emocional, el tratamiento grupal que hemos estado explicando no hubiese tenido éxito; no obstante, dio resultado debido a que la depresión es un problema cognitivo.

Por otro lado, es importante observar los cambios que se obtuvieron en el nivel de ideación suicida en los sujetos de investigación. De igual modo que en la depresión, esto guarda relación con lo propuesto por Ellis, quien había señalado que la ideación suicida es el resultado de un sistema de creencias irracionales, los cuales de mantenerse obstaculizan la posibilidad de enfrentar situaciones críticas. Por ello, más que apuntar al aspecto conductual para evitar que los individuos intenten suicidarse, decidimos enfocarnos en las creencias del sujeto hacia su propia vida, y su actitud ante la vida en general. Un punto resaltante, es el seguimiento que hicimos de los participantes de la investigación, lo cual sucedió dos meses después de concluido el tratamiento. En las pruebas que se le aplicó, mostraron en el caso de la depresión, una ligera disminución, aunque no significativa, del nivel depresivo respecto al nivel obtenido luego haber concluido el tratamiento; y en el caso de la ideación suicida, sí se evidenció una disminución significativa en el nivel obtenido en el post tratamiento comparado al del seguimiento. Ello nos permite concluir, que aunque terminado el tratamiento grupal, los sujetos siguieron utilizando las herramientas aprendidas durante las sesiones, los cuales le permitieron seguir entrenándose en cómo manejar y superar su depresión, aun sin tener a un psicoterapeuta que los oriente de continuo.

Los individuos al haber aprendido a solucionar conflictos que le provocaban la depresión, empezaron a generarse confianza hacia sí mismos, y de esta manera pudieron cambiar la visión pesimista que tenían de sí mismos y del mundo, razón por la cual la depresión e ideación suicida empezaron a disminuir. Es probable que a medida que el sujeto, se encuentre más entrenado en hacer frente a sus ideas y pensamientos disfuncionales, podrá resolver problemas con mayor facilidad, esto daría como resultado que su autopercepción sea más favorable con el paso del tiempo y a medida que el sujeto ponga en práctica lo aprendido en el tratamiento. Esto explicaría por qué al cabo de dos meses, la depresión y la ideación suicida seguían decreciendo.

Este trabajo no descarta la importancia de las herramientas conductuales en la depresión, tales como el hacer actividades placenteras o realizar ejercicio; no obstante no se le ha dado una prioridad a este tipo de técnicas sin antes no haber suprimido las ideas irracionales propias de la depresión e ideación suicida, ya que consideramos que ellas son la piedra angular para que una persona evidencia problemas psicológicos o por el contrario tenga una adecuada salud mental.

Diseño y desarrollo: VAJDA